Cuestionario

Asistencia Sanitaria

CUESTIONARIO DE DATOS

MURCIA

TOMADOR

Trabajo Cuenta Propia Trabajo Cuenta Ajena Otros

FORMA DE PAGO
AnualSemestralMensual

ASEGURADO 1
¿Es el tomador también asegurado?
SI
NO
ASEGURADO 2

ASEGURADO 3

ASEGURADO 4

DECLARACIÓN DE ENFERMEDADES GRAVES

Procesos Oncológicos, Enfermedades Congénitas, Esclerosis Múltiple, parkinson, Alzheimer, Epilepsia, Paraplejias, Diabetes Mellitus, Obesidad Mórbida, Arterioesclerosis, Cardiopatía Isquémica, del Ritmo Cardíaco y Vascular, Enfermedad Hipertensiva Maligna, Fibrosis Pulmonar, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Enfermedades Cerebrovasculares, Insuficiencia Renal Crónica, Hepatopatía Crónica, Colitis Ulcerosa, Enfermedad de Crohn, Esquizofrenia, Transtornos Bipolares, Artritis Reeumatoide, Distrofias Musculares, Lupus Sistémico, Dermatomiositis, Espondilitis Anquilopoyética, Hemofilia, Anemia Falciforme, Cirugía con Implantación de Prótesis, Transplantes, SIDA.
asegurado 1 asegurado 2 asegurado 3 asegurado 4
DECLARACIÓN DE OTRAS ENFERMEDADES

Gripe, Anginas, Vegetaciones, Conjuntivitis Agua, Otitis Aguada no complicada, Gastroenteritis Aguda, Sarampión, Rubeola, Varicela, Forúnculos, Quistes o Fístulas Rectales no complicadas, Apendicitis, Parto o Cesárea, Fimosis, Ligadura de Trompas o Vasectomía, Extracciones o Implantes Dentales.
asegurado 1 asegurado 2 asegurado 3 asegurado 4
Observaciones

DOCUMENTOS A UNIR





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